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KanzleiLeben - Beitrag

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Kostenerstattung bei Allergien und chronischen Erkrankungen aus anwaltlicher Sicht

Allergien, chronische Erkrankungen und auch Autoimmunerkrankungen haben aus der Sicht des im Medizinrecht tätigen Anwalt eine entscheidende Gemeinsamkeit. Jeder einzelne Patient belastet die Krankenkassen und das Gesundheitssystem über viele Jahre und steht daher oftmals vor Abrechnungs- / Erstattungsproblemen mit seiner Krankenversicherung. Dieser im Verhältnis zum Leiden und den Einschränkungen der betroffenen Menschen doch recht emotionslose, ökonomische Aspekt der Erkrankungen ist allerdings auch im Hinblick auf den Zustand und eine mögliche Heilung des Patienten nicht zu vernachlässigen. Denn die enorme finanzielle Belastung des Systems wird zwar von den gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen im Eigeninteresse beobachtet, aus juristisch-abrechnungstechnischer Hinsicht allerdings oftmals falsch behandelt. Denn es werden in vielen Fällen lediglich symptombezogene Therapien und Mittel ersetzt. Jegliche Ansätze, die vom Behandlungsmainstream abweichen, haben es im Rahmen der Abrechnung schwer. Dies ist bereits aus schulmedizinischer Sicht zweifelhaft, da für viele chronische Erkrankungen eine tatsächliche Heilungstherapie auch auf Evidenzbasis nicht besteht. Es wird - entgegen dem oftmals vermittelten Eindruck - davon ausgegangen, dass lediglich ein sehr geringer Prozentsatz der verschriebenen Behandlungen den höchsten Standart der evidenzbasierten Medizin (Evidenz Klasse 1) erreicht, nämlich den Beweis der Wirksamkeit anhand einer randomisierten kontrollierten Studie. Vor diesem Hintergrund verwundert es noch mehr, dass in vielen juristischen Verfahren mit den Krankenversicherungen, von deren Seite der Eindruck entsteht, sie und nicht die praktizierenden Ärzte würden entscheiden, welche Therapien und Mittel für den Patienten am Sinnvollsten erscheinen.          

Wer in seiner privaten Krankenversicherung – oftmals zufällig – die Therapien und Behandlungen aus dem „Hufelandkatalog“ integriert hat, hat Glück und der behandelnde Arzt kann auf ein breiteres Spektrum ganzheitlicher Medizin zurückgreifen. In allen anderen Fällen müssen wir Juristen argumentieren und überzeugen. Und diese Argumentation geht dann zurück zum Kern des Problems, das der Bundesgerichtshof als höchstes Zivilgericht bereits im Jahr 1978 definiert hat (29.11.1978, IV ZR 175/77): Die sogenannte „medizinische Notwendigkeit“. Diese liege vor, „wenn die ärztliche Entscheidung nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen, in dem Zeitpunkt indem sie getroffen wurde, medizinisch vertretbar war.“ Daran orientiert sich die Rechtsprechung seitdem. Nicht entscheidend ist dagegen hinsichtlich eines Mittels die Bezeichnung des Herstellers (Arzneimittel, Nahrungsergänzungsmittel, diätisches Lebensmittel...), noch der Verwendungswille des Herstellers. Es kommt in diesem Zusammenhang vielmehr darauf an, zu welchem konkreten Verwendungszweck nach medizinischer Indikation der Arzt das Mittel verschrieben hat (OVG Rheinland-Pfalz, Az. 2 A 13192/96). Aber wer entscheidet, was medizinisch vertretbar ist? Die Wissenschaft? Die praktizierenden Ärzte? „Wer heilt, hat recht“ heißt das berühmte Zitat von Hippokrates.

Schnell erhalten Therapien und Mittel, die nicht in den großen Kliniken und MVZ´s zur Anwendung kommen das Stigma „Alternativmedizin“ und sind dadurch zumeist von einer Erstattungsfähigkeit ausgeschlossen. Doch dagegen halten aktuelle Studien und praktische Erfahrungen der Ärzte, die Erfolge mit innovativen medizinischen Ansätzen und wiedergefunden Anwendungen verzeichnen. Aufgabe der Anwälte ist es nicht, diese oder jene Therapie oder Heilmittel medizinisch zu bewerten. Allerdings sollte im Sinne des Patienten / Mandanten die Übernahme der Kosten für diejenige Therapie erreicht werden, die unabhängig von finanziellen Interessen nach fachärztlicher Ansicht für diesen konkreten Patienten eine Heilung oder Verbesserung des Gesundheitszustandes möglich erscheinen lässt.    

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